干细胞抗衰老知情同意书

本人（姓名）             性别：       年龄：       ，现

同意接受****************干细胞抗衰老美容，依据相关部门要求制定如下美容前告知：

一、本人声明并确认全身干细胞美容前没有患以下禁忌事项：1、怀孕；2、患有严重的肝肾病及急性传染病；3、体质严重过敏，局部有感染症状；4、近3个月内曾接种疫苗；5、身体发热。

二、本人声明并确认女性生殖保养美容前没有患以下禁忌事项：1、妇科肿瘤及严重炎症；2、心肝肺肾等器官严重疾病；3、精神严重障碍；4、传染性疾病如艾滋病感染等；5、在月经期、怀孕期及产后3个月内；6、高度过敏体质。

三、美容后因个体年龄、体质、部位的不同，改善的效果会有差异性。

四、美容后干细胞数小时就会被人体吸收，对人体无副作用，此

法无需手术、无痛苦、无副作用，安全可靠、简单有效。

五、美容后因个体原因可能出现局部皮肤稍有红肿、胀痛、淤青、

发痒、干燥、掉皮、发黄等现象(概率极小)，根据个体年龄、体

质的差异，恢复时间长短不一。

六、美容前后须照相作为客户档案资料，由本公司保存，经客户

本人同意后可作为学术交流和教学之用。

七、如先天性面部不对称的客户，美容后仍然存在。

八、美容后仍应严格按照《抗衰老后注意事项》执行。

本人已详细阅读并确认上述内容，对专家的告知表示完全理解并同意。

客户签名：                    专家签名：

签名日期     年  月  日       签名日期     年   月  日

皮肤衰老康复疗程表

姓名              性别            年龄     

第一次注射时间：     

年    月    日   签名：

第二次注射时间：

             年    月     日   签名：

第三次注射时间：

             年    月     日   签名：

第四次注射时间：

             年    月     日   签名：

第五次注射时间：

             年    月     日   签名：

第六次注射时间：

             年    月     日   签名：

第七次注射时间：

             年    月     日   签名：

第八次注射时间：

             年    月     日   签名：